……………...…….……………………..
	miejscowość, data

                          Pieczęć Wnioskodawcy

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

Pełna nazwa (firma) albo imię i nazwisko oraz adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

NIP ……................................

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny

OŚWIADCZAM

że w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych w/w  otrzymał/a¹  nie otrzymał/a¹  pomocy  de minmis  w wysokości ogółem: 

..................................……….……..zł, co stanowi ........................................……..euro.

……………………………………………………………
                                                                                                           (podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby upoważnionej

Załączniki* :
1) wykaz otrzymanej pomocy,
2) zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione).
* odpowiednie zakreślić.